姓名

性别

民族

政治

面貌

系别

班级

培养

层次

担任学生

干部情况

参加学生社

团情况

学习成绩

情况

工作情况

本人签名:             年    月   日

民主评议

意见

班委会代表签名:

  年   月    日

辅导员签名:

            年    月    日

系部意见

（系部公章）

负责人签字：            年    月    日

学院意见

经学工委评审，同意授予            “优秀团干”称号

（公章）

年   月   日